米国疾病予防管理センター(CDC)の推計によると、ワクチンの接種が2020年12月中旬に始まったとき、アメリカ人の4分の1以上(9,100万人)がSARS-CoV-2に感染していた。この5月の時点で、その割合は人口の3分の1以上に上昇しており、18-59歳の成人の44%を含む(表1)。

感染のかなりの数は、自然免疫が耐久性があるという科学的証拠の増加と相まって、自然免疫がワクチン接種の優先順位付けに関する決定に織り込まれないように見える理由を尋ねる一部の医学的観察者を導いた。

「CDCは、優れたデータに非常によく基づいている人々に、8ヶ月待つべきだと言うことができました」と、カリフォルニア大学サンフランシスコ校の感染症専門家モニカ・ガンジーは1月にメドページ・トゥデイに語りました。彼女は当局が人々に「順番を待ってください」と頼むと提案しました。

イカーン医学部のウイルス学者や研究者フロリアン・クラマーのような他の人は、回復した人の1回の用量を主張しました。「これはまた、2回目の投与を得るときに不必要な痛みから個人を免れさせ、追加のワクチン用量を解放するだろう」と彼はニューヨークタイムズに語った。

ジョンズ・ホプキンス大学の健康政策と管理の教授であるマーティ・マカリーは、「私たちの多くは、すでに免疫を持っている人々にワクチンを接種しないように、命を救うためにワクチンを使いましょうと言っていました」と言います。

それでも、CDCは、以前の感染に関係なく、すべての人に対し、資格を得るとすぐに完全に予防接種を受けるよう指示しました:自然免疫は「人によって異なる」と「専門家はまだ誰かが保護されている期間を知らない」と、同機関は1月にウェブサイトで述べました。6月までに、カイザーファミリー財団の調査によると、以前に感染した人の57%が予防接種を受けたことがわかりました。

米国の雇用者、地方自治体、教育機関がCOVID-19を持っている人に例外を作らないワクチンの義務を発行するにつれて、このグループの人々をウイルスに対して同等に脆弱なものとして扱うこと、またはCOVID-19に対して脆弱な人々に対して同等に脅迫的なものとして扱う科学と倫理に関する疑問が残っています。

証拠

「11月から始めて、私たちは、自然感染に応答して記憶B細胞と記憶T細胞が形成されていることを示す非常に重要な研究をたくさんしました」とガンジーは言います。研究はまた、これらの記憶細胞が手元の変異体に対する抗体を産生することによって応答することを示している、と彼女は言う。

ガンジーは、ワクチンと感染誘発免疫の両方の耐久性をサポートする長いTwitterスレッドにCOVIDに対する自然免疫に関する約20の言及のリストを含んでいた。「私はそれが非常に長くなっていたので、私は12月にそれに論文を追加するのをやめました」と、彼女はBMJに言います。

しかし、研究は続けました。国立衛生研究所(NIH)が資金を提供したラホヤ免疫研究所の研究では、感染後8ヶ月までの参加者200人のうち95%に「耐久性のある免疫応答」が見つかりました。

2021年2月にScienceに発表されたこれまでの最大の研究の1つは、抗体が8ヶ月以上減少したものの、記憶B細胞は時間の経過とともに増加し、記憶CD8+およびCD4+T細胞の半減期は安定した存在を示唆していることを発見した。

現実世界のデータも支持されています。いくつかの研究(カタール、イングランド、イスラエル、米国)では、完全に予防接種を受けた人と以前にCOVID-19を持っていた人の間で、感染率が同様に低いレベルで発見されています。

クリーブランドクリニックは、SARS-CoV-2感染とワクチン接種状況の履歴に基づいて4つのグループを比較するために、50,000人以上の従業員を調査しました。以前に感染していた1300人以上の予防接種を受けていない従業員の1人は、研究の5ヶ月間に陽性反応を示したわけではない。研究者は、「COVID-19ワクチン接種の恩恵を受ける可能性は低い」と結論付けました。

イスラエルでは、研究者はワクチン接種の有効性と以前の感染を比較するために全人口のデータベースにアクセスし、ほぼ同じ数を発見しました。「我々の結果は、以前に感染した個人にワクチンを接種する必要性を疑問視している」と彼らは結論づけた。

今年の夏にイスラエルでCOVIDの症例が急増したため、保健省は免疫状況で数字を報告しました。7月5日から8月3日の間に、週に一度の新しい症例のわずか1%が、以前にCOVID-19を持っていた人々にあった。

人口の6%が以前に感染し、予防接種を受けていなかったことを考えると、「これらの数は非常に低く見える」と、テクニオン・イスラエル工科大学の生物医学データサイエンティスト、Dvir Aran氏は、ワクチンの有効性に関するイスラエルのデータを分析し、BMJに毎週省庁の報告書を提供しています。アランは決定的な結論を出することに慎重であるが、「データは、回復した人が予防接種を受けた人々よりも優れた保護を持っていることを示唆している」と認めた。

しかし、デルタバリアントと上昇する症例数が米国を危機に瀕させているため、感染履歴に関係なく、新たな予防接種インセンティブと義務が適用されます。ハーバード大学やフー・ファイターズのコンサートに参加したり、サンフランシスコとニューヨークの屋内会場に参加するには、予防接種の証明が必要です。

予防接種を受けていない人々に向けられているのも無差別であり、アメリカの最高のオフィスから発せられる。すべての連邦労働者と共に予防接種を受けるか、定期的な検査に提出する必要がある連邦情報職員に対する最近のスピーチで、バイデン大統領は、COVID-19を持っていた人々にワクチンを接種することの公衆衛生上の必要性や個人的な利益を疑問視する人々のための余地を残さなかった:「我々は予防接種を受けていないためにパンデミックを持っている.だから、予防接種を受ける。もしそうでなければ、あなたは私が言ったほど賢くはありません。

自然免疫はしっかりしている

他の国は、過去の感染にいくつかの免疫学的通貨を与える。イスラエルは、COVID-19に感染した人は、1つのmRNAワクチン用量を得る前に3ヶ月待つことを推奨し、ワクチン接種に関係なく陽性血清学的結果を持つ人に「グリーンパス」(ワクチンパスポート)を提供しています。

EUでは、過去6ヶ月以内に陽性の検査結果を得た場合、mRNAワクチンを1回投与した後、人々はEUデジタルCOVID証明書の対象となり、27のEU加盟国間の旅行が可能です。英国では、陽性のポリメラーゼ連鎖反応(PCR)試験結果を有する人々は、感染後180日までNHSのCOVIDパスを得ることができる。

これらのシステムがスムーズに動作しているのか、広がりを緩和しているのかは言い方が早いですが、米国には感染した人のためのカテゴリーはありません。CDCはまだすべての人に完全なワクチン接種用量を推奨しています, 現在、強制にミラーリングされています。スポークスマンはBMJに「ワクチン接種からの免疫応答はより予測可能である」と述べ、現在の証拠に基づいて、感染後の抗体応答は「個人によって大きく異なる」と述べたが、「感染からの抗体がどれだけ保護され、その保護がいつまで続くかを学ぶ」研究が進行中である。

6月、ワクチンを規制する米国食品医薬品局生物製剤評価研究センターのピーター・マークス所長は、さらに一歩進んで、「ワクチン接種後の免疫は自然感染後の免疫よりも優れている」と述べた。FDAの広報担当者は電子メールで、マークスのコメントはモデルナワクチン誘導抗体の結合幅に関する実験室研究に基づいていると述べた。研究は、任意の臨床結果を測定しませんでした。マークスは、抗体を指し、「一般的に自然感染後の免疫は約90日後に衰える傾向がある」と付け加えた。

ジョンズ・ホプキンス・ブルームバーグ公衆衛生大学院のアルフレッド・ソマー名誉部長は、「自然感染は免疫を提供するが、免疫は一見強く、ワクチンが提供するほど長続きしない可能性がある」とBMJに語る。

しかし、誰もがこの解釈に同意するわけではありません。「私たちが今持っているデータは、スパイクタンパク質に対する免疫の面でおそらく大きな違いがないことを示唆しています」と、NIHの感染症臨床研究研究所の所長であるマシュー・メモリは、個人的な見解でBMJに話しました。

メモリは、クリーブランド・クリニックの研究のような現実世界のデータを強調し、スパイクによって「ワクチンは誘発可能な免疫のごく一部にのみ焦点を当てている」が、COVID-19を持っていた人はウイルス全体にさらされ、より広範な免疫を提供する可能性が高いと指摘している。FDAが提供する実験室での研究は、「ウイルスの非常に特定の領域(スパイク)に対する非常に特異的な抗体と関係があるだけだ」とメモリ氏は言う。「ワクチンは自然免疫よりも優れているというデータとしてこれを主張することは近視眼的であり、呼吸器ウイルスに対する免疫の複雑さの理解の欠如を示しています。

抗体

議論の多くは、持続的な抗体保護の重要性に基づいて行われます。4月、アンソニー・ファウチは米国のラジオ司会者マリア・ヒナホサに、COVID-19(ヒナホサを含む)を持っていた人々は、「あなたの抗体は消えていく」ので、ワクチン接種によってまだ「後押し」する必要があると語った。

南カリフォルニア大学の予防医学の臨床教授で、元CDC医療役員のジェフリー・クラウスナーは、「同じ社会的地位」を持つ予防医学の臨床教授であるジェフリー・クラウスナー氏は、「ファウチ博士から聞いているのは、まだファウチ博士が変異株に強いと信じているだけです」と語ります。クラウスナーは、再感染に関する10の研究の体系的なレビューを行い、以前の感染の「保護効果」は「高く、ワクチン接種の保護効果に似ている」と結論付けました。

ワクチン試験では、抗体は、血清陰性であった参加者よりもベースラインで血清陽性であった参加者の方が高い。しかし、メモリは「それがより良い保護であることを意味することは分かりません」という重要性を疑問視しています。

ユニバーサルワクチン接種の支持者である元CDCディレクターのトム・フリーデンは、「抗体レベルが保護を決定するものは分かりません」という不確実性を反映しています。

ガンジーらは、免疫の決定的な指標として抗体から離れたことを記者に言っています。自然感染後に「あなたの抗体が下がるのは正確です」と彼女は言います- それは免疫系の仕組みです。呼吸器感染症から回復した後、抗体が血流から除去されなければ、「私たちの血液は糖蜜のように厚いだろう」。

「私たちの免疫システムの本当の記憶は、抗体自体ではなく[TおよびB]細胞に存在します」と、カリフォルニア大学ロサンゼルス校の小児リウマチ学者、パトリック・ウェランは言います。彼は、多重系炎症症候群の子供を含む集中治療中の彼の最も病気のCOVID-19患者は、「抗体の負荷を持っていた..だから問題は、なぜ彼らは彼らを守らなかったのですか?

シンガポールのデュークNUS医学部のアントニオ・ベルトレッティ教授は、T細胞が抗体よりも重要である可能性があることを示す研究を行いました。症状と無症候性COVID-19の患者のT細胞応答を比較すると、ベルトレッティのチームは、感染の重症度が免疫の強さを予測せず、無症候性感染症の人々が「高機能ウイルス特異的な細胞免疫応答を搭載する」ことを示唆した。

すでに複雑なロールアウト

一部の人々は、パンデミック戦略は「1つのサイズがすべてに適合する」べきではないと主張し、自然免疫はカウントされるべきであると主張するが、他の公衆衛生専門家は、普遍的なワクチン接種は、人口を保護するためのより定量化可能で予測可能で信頼性が高く、実現可能な方法であると述べている。

フリーデンはBMJに、自然免疫を活用するという問題は「合理的な議論」であり、彼はロールアウトの開始時にCDCと非公式に提起したと語った。「私は合理的な観点から、限られたワクチンを利用できるので、以前の感染者がより多くの供給があるまで延期するオプションを持ってみませんか」と彼は言います。「それは合理的な政策だったと思います。また、ロールアウトは複雑すぎて、さらに複雑なものになったでしょう」

ほとんどの感染症は決して診断されなかった、とフリーデンは指摘し、多くの人々は彼らが感染していなかったときに感染したと仮定したかもしれません。その偽陽性の結果に加え、彼は言います。CDCが以前の感染に基づいて異なる指令とワクチンスケジュールを与えていたら、それは「あまり良いことをしなかっただろうし、何らかの害を及ぼしたかもしれない」。

米国の検査およびワクチン流通会社の医療ディレクターでもあるクラウスナーは、ワクチン接種前に暴露の疑いのある人々にフィンガープリック抗体スクリーンを提供することについて会話を開始し、用量をより慎重に使用できるようにしたと言います。しかし、「誰もがそれがあまりにも複雑であると結論付けました。

「彼らの腕にショットを入れる方がずっと簡単です」とソマーは言います。PCRテストを行うか、抗体検査を行い、それを処理してから情報を取得し、それについて考えさせるより、ワクチンを接種する方がはるかに簡単です。公衆衛生において、「一番の目的は、できるだけ多くの人を守る」と彼は言う。「集団保険と呼ばれ、公衆衛生の観点からは、人々がやりたいことを選ぶのは無責任だと思います」

しかし、クラウスナー、ガンジーなどは、すでに肯定的なCOVID検査結果の記録を持っている何百万人ものアメリカ人(ヨーロッパでの「回復された」ステータスの基礎)と、最初の投与を待っている危険にさらされている人々のための公平性(米国当局がワクチン供給を欠いている国でウイルスが広がる間にブースターを発表する中で議論が新たに提起される)に対しての問題を提起する。

確認された陽性結果を持っていないが、以前の感染の疑いがある人のために、信頼できる抗体検査は「少なくとも4月以来」アクセス可能であったが、クラウスナーによると、FDAは5月に「抗体検査はいつでもCOVID-19からの免疫または保護のレベルを評価するために使用されるべきではない」と発表した。

ヨーロッパとは異なり、米国には国家証明書や予防接種の要件が含まれていないため、自然免疫の擁護者は、よりターゲットを絞った勧告とスクリーニングの可用性を単に提唱しており、免除を認める義務があります。物流はさておき、既存の免疫の認識は、ターゲットワクチン接種の計算を根本的に変え、ブースターの計算にも影響を与えるだろう。「ワクチン接種に力を入れ、目標を設定し続けるにつれて、人々は自然免疫とワクチン免疫の両方によって群れの免疫が形成されることを忘れていたことが明らかになりました」とクラウスナーは言います。

ガンジーは、物流は物語の一部に過ぎないと考えています。「そこには『OK、自然感染は免疫を引き起こすが、予防接種を受ける方が良い』という非常に明確なメッセージがあり、そのメッセージはデータに基づいていません」とガンジーは言います。「その周りには政治的なことが起こっている」

自然免疫の政治

パンデミックの初期には、自然免疫の問題は、ペンシルベニア大学の生命倫理学者であり、後にバイデン大統領のCOVIDアドバイザーとなったリベラルシンクタンクアメリカ進歩センターのシニアフェローであるエゼキエル・エマニュエルの心の中にありました。彼は2020年3月4日の夜明け前にファウチにメールを送った。数時間以内に、Fauciは「彼らの[sic]は感染後の実質的な免疫になると仮定するでしょう」と返信しました。

それは、自然免疫が共和党の政治家によって促進され始める前でした。2020年5月、ケンタッキー州選出の上院議員で医師のランド・パウは、すでにウイルスに感染しているので、マスクを着用する必要はなかったと主張した。彼はそれ以来、彼の免疫が彼を予防接種から免除したと主張して、最も声高です。

ウィスコンシン州選出のロン・ジョンソン上院議員とケンタッキー州選出のトーマス・マッシー下院議員も声を上げている。そして、昨年10月にCOVID-19からの回復が彼を「免疫」にしたとツイートしたトランプ大統領がいました(「Twitterは誤解を招き、潜在的に有害な情報」とレッテルを貼りました)。

もう一つの偏光要因は、リスクが最小限の人々の自然感染を通じて集団免疫を構築するのに役立つ、より制限の少ないパンデミック戦略を主張した2020年10月のグレート・バリントン宣言であった可能性があります。ジョン・スノー覚書は、(CDCを率いて進んだロシェル・ワレンスキーを含む署名者と共に)、「自然感染後のSARS-CoV-2に対する永続的な保護免疫の証拠はない」と述べた。

その声明は、COVID-19から回復した人々の研究への脚注を持っており、血液抗体レベルが時間の経過とともに低下することを示しています。

最近では、CDCは、ワクチンが過去の感染症を持つ人々に与える可能性のある保護を特徴付けることを目的とした観察研究で見出しを作りました。その後再感染した246人のケンタッキー人とそうでない492のコントロールを比較すると、CDCは予防接種を受けていない人は再感染の確率が2倍以上あると結論づけた。

この研究は、予防接種を受けた場合の制限は「検査を受ける可能性が低い可能性が高い」と指摘している。したがって、再感染とワクチン接種の欠如の関連は過大評価されるかもしれません。研究を発表するに際して、ワレンスキーは「あなたが以前にCOVID-19を持っていたなら、まだ予防接種を受けてください」と述べました。

「私たちの公衆衛生当局者の言葉に耳を傾けると、彼らは予防接種を受け、予防接種を受けていないことについて話します」と、マカリーはBMJに語ります。「科学的になりたいなら、免疫と非免疫について話すべきです。人口のかなりの部分があり、マカリーは「ねえ、待って、私は(居心地の良い)を持っていた」と言っています。そして、彼らは吹き飛ばされ、解雇されました。

異なるリスク・ベネフィット分析?

フリーデンにとって、すでにCOVID-19を持っている人々にワクチンを接種することは、最終的には、今最も責任ある政策です。自然感染が多くの人々に大きな免疫力を与えていることは間違いありませんが、不完全な情報の環境で活動しており、その環境では予防原則が適用されます。

「公衆衛生では、あなたは常にある程度の未知のレベルを扱っています」とソマーは言います。「しかし、要するに、あなたは命を救いたい、そしてあなたはそれが弱いように、現在の証拠が示唆しているものは、害の最小量で最強の防御であることを行う必要があります。

しかし、他の人はあまり確信が持てずです。

「自然免疫が強く保護されているならば、これまでの証拠が示唆するように、COVID-19を持っていた人々にワクチンを接種することは、何もまたはほとんど利益をもたらさないようで、論理的には害しか残さず、私たちがすでに知っている害と未知のものの両方を残します」と、南デンマーク大学のグローバルヘルスの教授であるクリスティーン・スタベル・ベンは言います。CDCは、特に若い人たちにおいて、ワクチン接種後の心臓炎症と血栓の小さいながらも深刻なリスクを認めている。COVID-19を持っていた人々にワクチンを接種する際の本当のリスクは、「良いことよりも害を及ぼすものです」と彼女は言います。

英国と国際的に人々を調査した別の研究では、SARS-CoV-2感染の既往歴を持つ人々がワクチン接種後に副作用のより高い率を経験したことを発見しました。ワクチン接種後にオンライン調査を完了した2000人のうち、COVID-19の既往歴を持つ人は、病院での治療を必要とする重篤な副作用を経験する可能性が56%高かった。

UCLAのパトリック・ウェランは、以前に感染した人々のワクチン接種後の「空高い」抗体がこれらの全身的な副作用に寄与した可能性があると述べています。「以前COVID-19で病気だったほとんどの人は、スパイクタンパク質に対する抗体を持っています。その後ワクチン接種を受けると、これらの抗体とワクチンの産物が免疫複合体と呼ばれるものを形成する可能性があります」と、関節、髄液、さらには腎臓などの場所に堆積し、症状を引き起こす可能性があると説明します。

他の研究は、2回の用量レジメンが逆効果である可能性があることを示唆しています。ある人は、過去の感染症を持つ人々では、最初の用量はT細胞と抗体を高めたが、2回目の用量はT細胞の「疲労」を示しているように見え、場合によっては欠失さえ見えることを発見した。「私はそれが有害であると言うためにここにいるわけではありません」と、研究を共同執筆したベルトレッティは、「現時点では、すべてのデータは、すでに感染している人に非常に短期的に2回目のワクチン接種用量を与えることは意味をなさないと私たちに言っています。免疫反応はすでに非常に高い」

ウイルスの広範な世界的な広がりにもかかわらず、以前に感染した集団は「グループとしてうまく研究されていない」とウェラン氏は言う。メモリは、彼はまた、そのグループのためのワクチン接種の特定のリスクを調べる研究を知らないと言います。それでも、米国の公衆衛生メッセージングはしっかりと一貫しています:誰もが完全なワクチン用量を取得する必要があります。

「ワクチンが展開されたとき、目標は危険にさらされている人々に焦点を当てることでした、そして、それはまだ焦点であるべきです」とメモリは言います。このようなリスク階層化は複雑な物流を持っているかもしれませんが、より微妙なメッセージングも必要になります。「多くの公衆衛生の人々は、一般の人々がワクチンに関するわずかな不確実性さえあると言われれば、彼らはそれを得られないだろうという考えを持っています」と、彼が言います。

メモリの場合、これは過ぎ去った父権主義を反映しています。「私たちは、何をするのか、何を知らないのか、リスクやメリットが何なのか、そして人々が自分で決断を下すことを可能にする方が、常に、非常に明確で正直である方がずっと良いと思います」

脚注：

• 競合する利益:私は利益の宣言に関するBMJの方針を読んで理解しており、宣言する関連する利益はありません。
• 証明とピアレビュー:委託;外部で査読されます。

もともとBMJによって出版された9月13、ジェニファーブロックによって書かれた、CC BY NCライセンスの条件の下でここで再現。